违规换自来水管,4人身亡!

2023-11-16    访问量:559

今年5月29日

山西太原古交西山煤电保绿化分公司

屯兰净化水厂内人员进行

有限空间施工作业时

发生一较大中毒和窒息事

造成4人死亡

直接经济损失806.12万元

日前,山西省太原市应急管理局

公布了事故调查报告

经调查认定,太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履行审批手续,现场施工人员违规作业、对有限空间存在风险认知不足而导致的较大生产安全责任事故

事故发生地点位于太原市古交市西山煤电(集团)有限责任公司环保绿化分公司屯兰净化水厂工地施工现场热力管道检查井内。事发当时,作业人员从检查井(1号井)进入热力管道沟内开始更换自来水管。

事故原因分析:

(一)直接原因

现场施工作业人员严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的程序规定,且未按规定要求佩戴个人安全防护设备、装备,违规作业时瞬间吸入一氧化碳,导致中毒死亡

一氧化碳来源:井下管道沟内均长期积聚有污水,1号井附近的管道沟内污水深约30厘米,事故人员所处位置水深最深约60厘米。厌氧菌对污水中的有机物降解过程中,会释放出一氧化碳。污水底部是有机物分解物形成的污泥结构,这些污泥比表面积大、孔隙多,对气体吸附量大,可将有机物降解产生的一氧化碳大量地吸附在其表面。当事故人员在污水中作业时,污水受到搅动,由于一氧化碳密度(1.25Kg/m³)略小于空气密度(1.29Kg/),一氧化碳由污泥中迅速释放到污水上方的空气中。由于井下管道沟为有限空间,缺乏充足的通风换气,导致井下管道沟内一氧化碳的浓度在短时间内迅速上升,一氧化碳在井下管道沟内大量积聚。

(二)间接原因


太原市万柏林区玖鑫水暖经销部,未按相关规定程序履行事故现场施工作业审批程序(手续);未将现场存在的安全风险、安全措施向事故现场施工作业人员进行告知;未对事故现场有限空间进行风险辨识及安全隐患排查。

事故井口

事故发生经过

2023年5月29日09时05分许

李xx、李xx、武xx、张xx(乘坐一辆面包车)进入屯兰净化水厂内,开始厂区西面明渠混凝土变形铲除施工作业。


09时20分许

环保绿化分公司运营二队队长杨洪勇到屯兰净化水厂巡视,在厂区西面明渠(混凝土变形铲除施工作业点)遇到李十元,杨xx通过电话请环保绿化分公司维修队队长文xx安排李xx先行更换自来水管,文xx告知杨xx施工人员在现场,请杨xx现场和施工人员亲自沟通。随即,杨xx安排李xx更换自来水管施工作业。


16时左右

预制厂员工安xx检查井下自来水管漏水情况时发现有人员遇困,随即报告。

有关责任单位存在的主要问题

(一)事故发生单位(太原市万柏林区玖鑫水暖经销部)

该单位存在对有限空间现场施工作业安全监管、安全告知不到位,未进行先通风、再检测,直接进行施工作业等问题,违反了“先通风、再检测、后作业”程序规定。

(二)事故相关单位(西山煤电〈集团〉有限责任公司环保绿化分公司)

该公司存在对风险辨识不明确、相关制度和操作规程不健全、落实不到位等问题。

(三)上级监管部门(西山煤电〈集团〉有限责任公司)

该公司存在对环保绿化分公司失管、失察等问题。


有限空间 危险无限

避免此类事故再次发生

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